医师资格考试分为两次，一是实践技能考试，二是医学综合笔试考试。只有通过实践技能考试才可以参加综合笔试考试，所以实践技能考试必须确保通过。

 

病例分析—— 呼吸系统

病例摘要之（慢性阻塞性肺疾病）

 

患者，女，68岁。反复咳嗽、咳痰15年，活动后气短2年，加重3天。

患者15年前开始每于秋冬季出现咳嗽、咳痰，多为白黏痰，有时为黄痰。经抗感染、止咳及祛痰治疗后，症状可缓解。近2年逐渐出现活动后气短。曾于当地医院行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性”。间断使用“氨茶碱”“爱全乐”等治疗，呼吸困难可改善。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳大量脓性痰，气短明显，无发热、胸痛，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟30余年，每日20支，已戒2年。绝经15年，爱人及子女身体健康。否认遗传病家族史。

查体:T 36.4℃，P 86次/分，R 24次/分，BP 136/70mmHg，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。桶状胸，呼气相延长，双肺可闻及散在干、湿啰音。心界不大，心率86次/分，律齐未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查:血常规为Hb 135g/I，WBC 7×l0⁹/L，N 0.86，PLT 250×l0⁹/L。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

 

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断及主要诊断依据(9分)

(一)初步诊断

慢性阻塞性肺疾病(COPD) (2分)，急性加重期。（1分)

（二)主要诊断依据

1.老年女性，慢性病程，长期大量吸烟史。(1分)

2.反复咳嗽、咳痰，近2年出现劳力性呼吸困难，3天来咳嗽、咳脓痰，呼吸困难加重。(2分)

3.体检:呼吸增快，口唇发绀，桶状胸，呼气相延长，双肺干、湿啰音。(1分)

4.血常规示中性粒细胞比例增高。(1分)

5.肺功能示阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性。(1分)

二、鉴别诊断(3分)

1.支气管哮喘(1.5分)

2.支气管扩张(0.5分)

3.左心衰竭(1分)

三、进一步检查(4分)

1.痰培养十药敏试验。(0.5分)

2.动脉血气分析。(1.5分)

3.心电图、超声心动图。(1分)

4.病情缓解后复查肺功能。(1分)

四、治疗原则(6分)

1.吸氧。(1分)

2.休息，止咳、祛痰治疗。(0.5分)

3.静脉点滴抗生素。(1.5分)

4.使用支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。(2分)

5.必要时采取无创通气或机械通气治疗。(1分)

 

病例摘要之（支气管哮喘）

 

患者，女，46岁，间断喘息5年，发热、咬嗽、咳痰伴喘息加重3天。

患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张实验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意，每年均有发作，多在秋季，持续3-4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解，3天前无明显诱因出现发热，伴咬嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解，发病以来精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体:T 37.6℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音，心界不大，心率95次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（﹣）双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb 156g/L，WBC 8.5×10⁹/L，N 0.88，PLT 245×10⁹/L，

胸部X线片:右下肺少许斑片状阴影。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

   考试时间:15分钟
 

评分标准

总分22分

一、初步诊断(4分)

1.支气管哮喘(3分)

2.右下肺炎(仅答“肺炎”得0.5分)(1分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

1.支气管哮喘

⑴中年女性，慢性病程。(0.5分)

⑵反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。(1分)

⑶过敏性鼻炎病史。(0.5分)

⑷双肺可闻及哮鸣音。(0.5分)

⑸支气管舒张实验阳性。(1分)

2.右下肺炎

(1)发热、咳嗽伴黄痰。(0.5分)

(2)中性粒细胞比例升高。(0.5分)

(3)胸部X线显示:右下肺少许斑片状阴影。(0.5分)

三、鉴别诊断(3分)

1.慢性阻塞性肺疾病(1.5分)

2.心力衰竭(1分)

3.变态反应性肺浸润(0.5分)

四、进一步检查(5分)

1.动脉血气分析。(1分)

2.外周血嗜酸性粒细胞分类＋计数，血IgE。(1分)

3.痰病原学检查(细菌培养＋药敏)。(0.5分)

4.血生化(肝肾功能、血糖、电解质)。(0.5分)

5.症状控制后复查肺功能。(1分)

6.症状控制后行皮肤过敏原实验。(1分)

五、治疗原则(5分)

1.休息、吸氧、止咳、祛痰。(0.5分)

2.口服或静脉点滴糖皮质激素。(1.5分)

3.联合使用支气管舒张剂。(1.5分)

4.抗感染治疗。(1分)

5.必要时机械通气治疗。(0.5分)

 

 

病例摘要之（支气管扩张（助理不作要求））

 

患者，男，42岁。反复咳嗽、咬痰10年余，加重1周入院。

患者10年前无明显诱因开始咳嗽、咳痰，呈间断性发作。咳嗽为长期慢性咳嗽，声音低微，持续时间长，伴咳痰，不随体位改变而缓解。自诉痰为黄色，量较多。曾多次入院，诊断为慢性支气管炎，治疗后常有好转。1周前因天气转凉，突发左胸痛，呈钝痛，伴随呼吸困难、发热、咯血。咯血的颜色由鲜红变为紫色，量少，无血块。起病后食欲不佳，大便干结，小便少而色黄，精神差，睡眠欠佳。既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病病史。爱人及子女身体健康。否认遗传病家族史。

查体:T 38.49C ，P 86次/分，R 24次/分，BP 136/70mmHg。 口唇无明显发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。双肺可闻及散在干、湿啰音，左胸部明显伴哮鸣音。心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规为WBC 12×10⁹/L， N 0.86，PLT 250×10⁹/L。其余检查未做。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断及主要诊断依据(9分)

(一)初步诊断

1.支气管扩张(2分)

2.慢性支气管炎(1分)

(二)主要诊新依据

1.中年男性，慢性感染病程。(1分)

2.反复咳嗽、咳痰，痰量较多，后出现咯血症状。(2分)

3.体检:双肺可闻及散在干、湿啰音，左胸部明显伴哮鸣音。(2分)

4.血常规示中性粒细胞比例增高。(1分)

二、鉴别诊断(4分)

1.支气管哮喘(1分)

2.肺结核(1分)

3.肺部肿瘤(1分)

4.肺脓肿(1分)

三、进一步检查(4分)

1.痰培养十药敏试验。(1分)

2.胸部X线片、胸部高分辨率CT。(1分)

3.心电图。(1分)

4.电解质、生化等。(1分)

四、治疗原则(5分)

1.休息、吸氧、通畅气道。(1分)

2.止咳、祛痰、退热等治疗。(1分)

3.静脉点滴抗生素。(2分)

4.必要时考虑手术治疗。(1分)

 

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