医师资格考试分为两次，一是实践技能考试，二是医学综合笔试考试。只有通过实践技能考试才可以参加综合笔试考试，所以实践技能考试必须确保通过。

 

病例分析—— 心血管系统

病例摘要之（高血压）

 

患者，男，57岁。发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。

患者10年前因发作性头晕就诊当地医院，查体测血压170/100mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗，血压波动在140—170/76—1OOmmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重。吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。

查体:T 36.4℃， P 96次/分，R 18次/分，BP 160/90mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧1.Ocm，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区来闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

心电图检查:窦性心律，RV₅3.OmV， RV₅+SV₁＝4.5mV，伴有ST-T改变。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断(4分)

高血压2级高危(仅答“高血压”得1.5分)(2.5分)

    心脏扩大(0.5分)

    心功能Ⅱ级(NYHA分级)(1分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自的诊断依据，扣1分)(5分）

1.中年男性，慢性病程，急性加重。(0.5分)

2.血压增高10年，服用降压药物治疗，血压未达标。(1分)

3.高血压分级:最高血压在170/100mmHg。(1分)

4.危险分层:男性年龄＞ 55岁，有高血压家族史、长期吸烟史。(0.5分)

5.心脏扩大:心界向左下扩大。心电图提示左心室肥厚劳损。(1分)

6.心功能Ⅱ级:劳累性胸闷，休息后能缓解。(1分)

三、鉴别诊断3分

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1分)

2.脑血管(1分)

3.继发性高血压(1分)

四、进一步检查(5分)

1.BNP、血脂、血电解质，肝、肾功能。(2分)

2.头颅CT。(0.5分)

3.胸片X线片。(0.5分)

4.超声心动图，颈动脉超声。(1分)

5.尿常规、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇。(0.5分)

6.肾及肾上腺B超。(0.5分)

五、治疗原则(5分)

1.减少钠盐和脂肪的摄入、戒烟。(1分)

2.长期降压药治疗。(2分)

   3.酌情利尿、扩血管、强心治疗。(2分)

 

病例摘要之（（心脏瓣膜病）助理不作要求）

 

患者，男，45岁，农民。劳累后心悸、气促11年，咯血5小时。

11年前患者开始出现劳累后心悸、气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗生素。5小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50m1，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，大小便正常。既往史:有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认精尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。

查体:T 37℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤、黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及发绀。咽无充血，双扁桃体不大双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率92次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查:血常规WBC 8.26×10⁹/L， GR% 81.2%、LY% 13.9%、Hb146g/L， PLT 288×10⁹/L、空腹血糖5.5mmol/L、ALT34.8g/L。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断及主要诊断依据(9分)

(一)初步诊断

1.风湿性心瓣膜病(2分)

2.二尖瓣狭窄并关闭不全(1分)

3.房颤(0.5分)

4.心功能2级(0.5分)

(二)主要诊断依据

1.有反复的巨呼吸道感染和游走性关节痛，心尖区可闻及双期杂音。(1分)

2.劳累后心悸、气短及咯血。(1分)

3.心尖区部可闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。(2分)

4.房颤:律绝对不齐.心音强弱不等，短绌脉。(1分)

5.劳累后出现心悸、气促11年。

二、鉴别诊断(3分)

1.支气管扩张咯血(1分)

2.肺栓塞(1分)

3.上消化道出血(1分)

三、进一步检查(5分)

1.超声心动图。(1分)

2.心电图及动态心电图。(1分)

3.胸部X线。(1分)

4.肝肾功能检查、电解质、自身抗体、补体检查、血沉抗链球菌溶血素“O”等。(1分)

5.腹部B超等。(1分)

四、治疗原则(5分)

1.一般治疗:坐位、限盐、吸氧等。(1分)

2.药物治疗(3分)

(l)利尿剂。(0.5分)

(2)止血。(0.5分)

(3)口服地高辛控制心室率。(1分)

(4)口服阿司匹林预防血栓。(1分)

   3.必要时外科治疗。(1分)

 

病例摘要之（（结核性心包炎）助理不作要求）

 

患者，男，26岁，发热，胸闷3周，加重1周。

患者3周前受凉后出现发热，最高体温39.5℃，轻咳，无痰。间断伴有前胸钝痛。当地诊所曾间断给予输液抗感染治疗，但胸闷逐渐加重，上午体温37℃，午后体温38℃左右。1周前出现持续性胸闷，明显乏力，前胸压迫感，平卧即出现咳嗽而被迫坐起。1天前到当地医院行超声心动图检查提示中量心包积液，经超声心动图定位下进行诊断性心包穿刺，抽出淡黄色液体100 m1，为进一步诊治入院。发病以来睡眠差。体重无下降，大、小便正常。既往体健，否认肝炎等传染病史，否认外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体:T 37.5℃， P 98次/分，BP 130/80mmHg。神志清，平卧位，浅表淋巴结未触及肿大。可见颈静脉轻度充盈，甲状腺不大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率98次/分，律齐，心音遥远，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下1.5cm，质软，无压痛，脾未及。双下肢无水肿。无奇脉。

实验室检查:心包积液常规:黏蛋白定性(Rivalta )试验(＋)，不凝固，有核细胞计数2400×10⁶/L，ADA60U/L，LDH250U/L。

    要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如果有两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断(3分)

1.急性渗出性心包炎(1.5分)

2.心包积液(结核性可能性大)(仅答“心包积液”得1分)(1.5分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(8分)

1.青年男性，急性病程。(1分)

2.发热、胸闷3周，加重1周。(1分)

3.查体:半卧位，颈静脉轻度充盈，心界向两侧扩大，心音遥远。(3分)

4.超声心动图检查示中量心包积液。(1分)

5.心包积液为渗出液，ADA增高，LDH增高。(2分)

三、鉴别诊断(3分)

1.病毒性心肌炎(1分)

2.心力衰竭(1分)

3.甲状腺功能减退症(1分)

四、进一步检查(5分)

1.胸部X线片。(0.5分)

2.血常规，肝、肾功能，血沉，抗结核抗体。PPD试验。(1.5分)

3.病毒学检查。(1分)

4.心电图。(0.5分)

5.心肌坏死标记物、BNP检查。(1分)

6.甲状腺功能(血清TSH、 TT4、 PT4， TPOAb、TgAb)(0.5分)

五、治疗原则(3分)

1.休息、对症治疗(0.5分)

2.心包穿刺，缓解压迫症状。(1.5分)

   3.按“早期、规律、全程、适量、联合”原则抗结核治疗。(仅答“抗结核治疗”得0.5分)（1分）

 

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