医师资格考试分为两次，一是实践技能考试，二是医学综合笔试考试。只有通过实践技能考试才可以参加综合笔试考试，所以实践技能考试必须确保通过。

 

病例分析—— 心血管系统

病例摘要之（心力衰竭）

 

患者，男，46岁。突发胸骨后疼痛伴喘憋5小时。

患者5小时前工作时突发胸痛，回家休息后胸痛持续不缓解，在送往医院的路途中逐渐出现呼吸困难、大汗，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血。无大小便失禁。既往无糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史。吸烟20年，每日30支，不饮酒，父母均患有“冠心病”。

查体:T 36.5℃， P 118次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg，神志清楚，坐位，口唇轻度发绀，双肺满布湿啰音。心界不大，心率118次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:肌酸激酶(CK)845U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB)135U/L。

心申图示:V₁－V₆导联ST段弓背向上抬高0.3－0.5mV。

要求:根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

   时间:15分钟

 

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断及主要诊断依据(8分)

(一)初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(0.5分)

2.急性广泛前壁心肌梗死(仅答“心肌梗死”得1分)(2分)

3.急性左心衰竭(1.5分)

(二)主要诊新依据

1.中年男性，急性起病，有吸烟史及冠心病家族史。(0.5分)

2.劳累诱发胸痛伴呼吸困难，大汗。(0.5分)

3.口唇轻度发绀，双肺满布湿啰音。(1分)

4.心率增快，舒张期奔马律。(1分)

5.心电图符合急性广泛前壁心肌梗死。心肌坏死标记物明显升高。(1分)

二、鉴别诊断(4分)

1.不稳定型心绞痛(1.5分)

2.自发性气胸(1.5分)

3.肺栓塞(1分)

三、进一步检查(5分)

1.动态观察心电图。(1分)

2.动态监测血清心肌坏死标志物。(1分)

3.血常规、凝血功能、血气分析、血糖、血脂、肝肾功能检查。(1分)

4.超声心动图。(1分)

5.胸部X线片。(1分)

四、治疗原则(5分)

1.一般治疗:休息，吸氧，限制液体入量。(1分)

2.解除疼痛。(1分)

3.纠正心衰治疗:血管活性药物，利尿剂等。(1分)

4.抗凝和抗血小板聚集治疗。(1分)

5.介入治疗。(0.5分)

   6.冠心病二级预防。(0.5分)

 

病例摘要之（（心律失常）助理不作要求）

 

患者，女，43岁。间断发作心悸5年，加重4小时。

患者5年前受凉后出现心悸，就诊当地医院，发现“心脏杂音”，心电图检查未见异常。3年来间手断劳累时感心悸，无胸闷，并逐渐出现乏力，易疲劳，2个月来心悸发作加重，每次持续2－20分钟不等，自行缓解，可胜任一般体力活动。3天前再次受凉，咳少量白痰，时有咯血，自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前清扫自家院落时心悸再次发作，且伴胸闷、气短，多次服用“丹参滴丸”，症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年，未诊治，易患感冒。否认传染病接触史，无烟酒嗜好。己婚未育，月经正常。

查体:T 36.5℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 1l4/80 mmHg。神志清楚，巩膜无黄染，口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大，无血管杂音。双肺叩诊呈清音。双肺底可闻及少许湿啰音。各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心率140次/分，心率绝对不齐，心音强弱不等，于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音，P2＞A2。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无水肿，

实验室检查:血常规:Hb 124g/L，WBC 9.6×10⁹/L，N 0.68，PLT 142×10⁹/L。血生化:K^＋3.8mmol/L，Na^＋ 140mmol/L，Cr 86μmol/L，肝功能正常。NT﹣proBNP804pg/ml， cTnI 0.Ol5ng/ml。

心电图:

要求:根据以土病例摘要，请将初步诊断，诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自的诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断(3分)

1.风湿性心脏瓣膜病(仅答“心脏瓣膜病”得0.5分)(1分)

    二尖瓣狭窄(1分)

    心房颤动(0.5分)

    心功能Ⅱ级(NYHA分级)(0.5分)

二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

1.中年女性，慢性起病，急性加重。(0.5分)

2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。(0.5分)

3.双肺底可闻及少许湿啰音，心尖部舒张期隆隆样杂音，P₂亢进。(1分)

4.脉短绌，心率绝对不齐，心音强弱不等。(1分)

5.心电图提示房颤。(1分)

6.体力活动轻度受限，提示心功能Ⅱ级。(1分)

三、鉴别诊断(3分)

1.肺栓塞(1分)

2.肺炎(1分)

3.甲状腺功能亢进(1分)

四、进一步检查(5分)

1.超声心动图。(2分)

2.胸部X线片及肺部增强CT检查。(1分)

3.心电图及动态心电图。(1分)

4.血沉、抗“O”、血气分析及D一二聚体。(0.5分)

5.经食管超声心动图。(0.5分)

五、治疗原则(6分)

1.休息、吸氧，避免过度劳累。心电监护，限制钠盐。(1分)

2.预防血栓栓塞。(2分)

3.药物复律/控制心室率。(2分)

   4.手术治疗。(1分)

 

病例摘要之（冠状动脉粥样硬化性心脏病）

 

患者，男，68岁。发作性胸痛6个月。

患者6个月前因情绪激动出现心前区烧灼感，无放射痛，持续4－5分钟后自行缓解。发作时无出汗、恶心、呕吐，无咳嗽、呼吸困难。此后间断有类似发作，多与劳累及紧张有关，1－2次/月，未系统诊治。发病以来，日常活动正常，睡眠差，大小便正常。既往无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史。吸烟30年，每日15支，无饮酒。

查体:T 36.7℃，P 74次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血脂检查为甘油三酯(TG）2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）0.71 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL一C)3.53mmo1/L。

要求:根据以上病例摘要请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断及主要诊断依据(8分)

(一)初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病(0.5分)

    稳定型心绞痛(仅答出“心绞痛”得1.5分)(2分)

    心功能Ⅰ级(0.5分)

    血脂异常(1分)

(二)主要诊断依据

1.老年男性，有吸烟史。(0.5分)

2.劳累诱发胸痛，胸痛的性质、程度及缓解方式稳定。(2分)

3.日常活动不受限制。(0.5分)

4.甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。(1分)

二、鉴别诊断(4分)

1.急性心肌梗死(1分)

2.不稳定型心绞痛(1分)

3.肋软骨炎(1分)

4.胃食管反流病(1分)

三、进一步检查(5分)

1.心电图。(1分)

2.心肌坏死标记物。(1分)

3.超声心动图。(1分)

4.血常规、血糖、肝肾功检查。(1分)

5.胸部X线片。(0.5分)

6.腹部B超、胃镜检查。(0.5分)

四、治疗原则(5分)

1.低脂饮食，避免劳累和情绪激动。(0.5分)

2.解除疼痛:发作时立刻休息，并舌下含服硝酸甘油(O.5分)

3.必要时介入或手术治疗。(1分)

4.长期口服抗血小板聚集药物。(1分)

5.调脂治疗和冠心病二级预防。(2分)

 

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