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实践技能临床第一站【病例分析之神经系统】
2016-06-28 17:30:42 来源:中谦教育集团 浏览:
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病例分析—— 神经系统

 

病例摘要之(脑出血

 

 

  患者,女,76岁。突发言语含混、不能行走1天。

患者1天前晨起后,家属发现其言语含混,不能行走,喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至下午四时许,言语含混加重、反应稍迟钝。来急诊急查头颅CT如图所示。发病以来无头痛、发热,无恶心、呕吐,无肢体麻木、抽搐,无大小便失禁。10年前曾患“中风”一次,当时为右侧肢体无力,无遗留功能障碍,日常生活可自理,高血压病史20年,规律服用降压药,平素血压控制情况不详。其父故于高血压脑卒中。

    查体:T 37.4℃,P 76次/分,R 20次/分,BP 170/66mmHg。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。

    专科查体:高级神经活动检查不能配合,不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,直接及间接对光反射存在。右侧鼻唇沟偏浅,伸舌偏右。左侧肢体可见自主活动,右侧上下肢可在床面移动,右侧肢体痛觉减退,右侧健反射活跃,右侧Babinski征(+)。

    头颅CT,为左侧基底节区高密度灶。

    要求:根据以上病历摘要,请将初步珍断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自的诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

    考试时间:15分钟。

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断(4分)

    1.左侧基底节出血(答“左侧壳核出血”或“左侧豆状核出血”均得分来落“左侧”得2分,答“右侧”不得分)(3分)

    2.高血压2级  很高危(1分)

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)(5分)

    1.老年女性,突发言语含混、不能行走1天。(1分)

    2.查体:右侧中枢性面瘫,右侧肢体肌力下降,右侧肢体痛觉减退,右侧腱反射活跃,右侧病理征阳性。(2分)

    3.头颅CT示左基底节(壳核、豆状核)高密度灶(出血)。(1分)

    4.有高血压病史及家族史,BP 170/66mmHg。(1分)

三、鉴别诊断(4分)

    1.脑梗死(2分)

    2.蛛网膜下腔出血(1分)

    3.脑肿瘤或转移瘤(1分)

四、进一步检查(3分)

    1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。(1分)

    2.必要时头颅MRI检查(条件允许时)。(1分)

3.必要时CTA或MRA检查。(1分)

五、治疗原则(6分)

1.密切监护意识状态、生命体征(呼吸、血压、心率/律),保持呼吸道通畅,维持生命体征稳定。(1.5分)

    2.保持安静,尽量减少搬动,卧床休息3 —4周。避免情绪激动,保持大便通畅。(1分)

    3.对症支持治疗,防治并发症。(l分)

    4.降低颅内压:应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。(1分)

    5.如脑出血血量增多符合手术指征者行手术治疗或引流。(1分)

    6.康复治疗。(0.5分)

病例摘要之(脑梗死)

 

 

   患者,男,77岁。左侧肢体无力伴口齿不清3小时。

患者3小时前早晨起床时,自觉左侧肢体无力,无法爬起,伴有口齿不清,无头晕、头痛、神志不清、四股抽搐、视物不清,无恶心、呕吐、大小便失禁。遂来院急诊,颅脑CT未见脑实质异常密度灶。既往有高血压病史,最高达170/100mmHg,不规律服用降压药;无肝病和心脏病病史。吸烟史20年,现已戒烟。子女身体健康。

    查体:T 36.3℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 170/90mmHg,神志清,查体合作,言语不清,对答切题。皮肤未见出血点和反疹,浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(一)。

    专科检查:双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,双侧眼球运动正常,无眼震,双侧额纹对称,左侧面部痛觉较右侧减退,左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧上肢肌力1~2级、下肢肌力4级,肌紧张略高。右侧肌力5级,肌张力正常。左侧Babinski征(十),右侧Babinski征(一),颈软,Kernig(一)。

    实验室检查:血常规Hb 134g/L,RBC 4.3×1012/L,WBC 7.8×109/L,N 0.88,PLT 245×109/L。肝、肾功能正常。

    要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

    考试时间:15分钟

 

评分标准

 

总分22分

一、初步诊断(5分)

    1.右侧大脑半球梗死(答“右侧大脑半球梗死”或“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得3分,未答出“右侧”得2分,答“左侧”不得分)(3分)

    2.高血压2级  很高危(2分)

二、诊断依据(5分)

    1.老年患者,急性,安静状态下起病。(1分)

    2.既往有高血压病史,不规律服药。(1分)

    3.左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧肢体肌力减退,肌张力增高,左侧Babinski征(十),左侧面部痛觉减退。(1分)

    4.颅脑CT未见脑实质异常密度灶。(1分)

    5.高血压病史3年余,最高血压170/100mmHg,此次合并脑梗死。(1分)

三、鉴别诊断(3分)

    1.脑栓塞(1分)

    2.脑出血(1分)

    3.脑肿瘤或转移瘤(1分)

四、进一步检查(4分)

    1.头颅MRI。(1分)

    2.头颅CTA 、MRA或DSA检查。(1分)

    3.凝血时间,血脂,血糖检查。(1分)

    4.心电图检查。(1分)

    5.经颅多普勒超生(TCD)检查。(1分)

五、治疗原则(5分)

1.溶栓治疗。(1分)

2.抗血小板聚集治疗。(1分)

3.维持生命体征稳定和控制血压。(1分)

4.预防控制脑水肿,降颅压,防止并发症。(1分)

   5.二级预防,康复锻炼。(1分)

 

 

病例摘要之((蛛网膜下腔出血)助理不作要求)

 

患者,男,40岁。突发头痛、呕吐伴神志模糊1小时。

患者1小时前聚餐饮酒后突感剧烈枕顶部炸裂样疼痛,伴恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗,呕吐呈喷射状,之后很快出现意识模糊,就近急诊就诊。患者既往体健,家属否认患者有头痛、高血压史,吸烟10余年,20支/天,偶饮酒。无遗传性疾病家族史。

    查体:T 36.1℃,P 82次/分,BP 140/90mmHg,体型肥胖,被动体位,查体不合作。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。

    专科检查:浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5 mm,直接和间接对光反射存在但略达钝,双侧眼球向左凝视。双侧腱反射减弱,颈项强直,Kernig征阳性。

    急诊头颅CT(如图):环池高密度影。

    要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自的诊断依据,来分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

    考试时间:15分钟

评分标准

   总分22分

一、初步诊断(4分)

    蛛网膜下腔出血

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自的诊断依据,扣1分)(5分)

    1.症状:突发剧烈头痛、呕吐呈喷射状、意识障碍。(1分)

    2.查体:浅昏迷、颈项强直、Kernig征阳性。(2分)

    3.急诊头颅CT检查结果:环池高密度影。(2分)

三、鉴别诊断(4分)

    1.急性脑膜炎(1分)

    2.脑出血(1分)

    3.脑梗死(1分)

    4.颅脑外伤(1分)

四、进一步检查(3分)

    1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、出凝血时间。(1分)

    2.腰椎穿刺,脑脊液常规和生化检查。(1分)

3.头颅CTA、MRA或数字减影血管造影。(1分)

五、治疗原则(6分)

    1.密切监护意识状态、生命体征(呼吸、血压、心率/律),保持呼吸道通畅,维持生命体征稳定。(1分)

    2.保持安静,尽量减少搬动,卧床休息3—4周。避免情绪激动,保持大便通畅。(1分)

    3.防治再出血:抗纤溶治疗。(1分)

    4.降低颅内压:应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。(1分)

    5.防治迟发型血管痉挛:钙拮抗剂如尼莫地平等。(1分)

    6.外科治疗:DSA检查返现动脉瘤适合手术治疗者,应争取在发病后24~72小时进行手术。(1分)

Tags:病例 第一站 技能 责任编辑:中谦教育

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