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2017中医执业/助理医师考试外科学内容要点:心悸
2017-07-10 10:57:46 来源:中谦教育集团 浏览:
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  第一节 心悸

  【概说】

  一、概念:是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。

  二、沿革

  1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因。

  2、心悸的病名,首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》.

  3、《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

  4、《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述

  5、《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。

  6、《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

  7、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

  三、讨论范围:各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全,一部分神经官能症等,如具有心悸临床表现的,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。

  【病因病机】

  1、心悸的病位在心,与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

  2、心悸的病机:气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。

  3、心悸的病理变化主要有虚实两方面,虚实之间可以相互夹杂或转化。(★试述心悸的病理性质)

  气,血、阴、阳亏损,心失滋养——虚证;痰火扰心,水饮上凌或心血瘀阻,气血运行不畅——实证;虚实之间可以相互夹杂或转化;实证日久,病邪伤正,损伤气、血、阴、阳——实证转虚;虚证也可因虚致实,兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者,易兼气血瘀滞。

  心悸初起以心气虚为常见,可表现为心气不足,心血不足,心脾两虚,心虚胆怯,气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振,脾肾阳虚,甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚,心肾不交等证。若阴损及阳,或阳损及阴,可出现明阳俱损之候。若病情恶化,心阳暴脱,可出现厥脱等危候。

  4、本虚初起以心气虚为常见,可出现气阴两虚,气血不足,阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。

  【诊查要点】

  一、★诊断依据

  1、自觉心中悸动不安,心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续性,神情紧张,心慌不安,不能自主,可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

  2、常见伴有症状:胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。

  3、常见诱发因素:情志刺激,惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。

  二、病证鉴别

  1、▲惊悸与怔忡的鉴别:心悸可分为惊悸与怔忡,惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,病势轻浅,可自行缓解,不发时如常人。怔忡多由久病体虚,心脏受损所致,无精神等因素亦可发生,常持续心悸,心中惕惕,不能自控,活动后加重,多属虚证,或虚中夹实,病来虽渐,病情较重,不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

  2、心悸与奔豚的鉴别:奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安,但心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。

  【辨证论治】

  一、辨证要点

  1、分辨虚实:虚者系指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。

  2、分清心脏与他脏的病变情况

  二、治疗原则:虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳。实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

  三、证治分类

  1、心虚胆怯证——主症: 心悸不宁,善惊易恐,坐卧不安。

  兼症: 不寐多梦而易惊醒,恶闻声响,食少纳呆。 舌脉: 苔薄白,脉细略数或细弦。

  病机:气血亏损,心虚胆怯,心神失养,神摇不安。 治法:镇惊定志,养心安神。

  代表方:安神定志丸加减(安神定志用远志,人参菖蒲合龙齿,茯苓茯神二皆用,心虚胆怯用此治)

  2、心血不足证——主症:心悸气短,头晕目眩

  兼症:失眠健忘,面色无华,倦怠乏力,纳呆食少 舌脉:舌淡红,脉细弱。

  病机:心血亏耗,心失所养,心神不宁。 治法:补血养心,益气安神。

  代表方:归脾汤加减。

  3、阴虚火旺证——主症:心悸易惊,心烦失眠,五心烦热,口干,盗汗,思虑劳心则症状加重。

  兼症:耳鸣腰酸,头晕目眩,急躁易怒。 舌脉:舌红少津,苔少或无,脉象细数。

  病机:肝肾阴虚,水不济火,心火内动,扰动心神。 治法:滋阴清火,养心安神。

  代表方:天王补心丹合朱砂安神丸加减

  4、心阳不振证——主症:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚。

  兼症:面色苍白,形寒肢冷。 舌脉:舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。

  病机:心阳虚衰,无以温养心神。 治法:温补心阳,安神定悸。

  代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。

  5、水饮凌心证——主症: 心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少。

  兼症: 下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心、欲吐、流涎。 舌脉: 舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。

  病机:脾肾阳虚,水饮内停,上凌于心,扰乱心神。 治法:振奋心阳,化气行水,宁心安神。

  代表方:苓桂术甘汤加减。

  6、瘀阻心脉证——主症:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺。

  兼症:唇甲青紫。 舌脉:舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结或代。

  病机:血瘀气滞,心脉瘀阻,心阳被遏,心失所养。 治法:活血化瘀,理气通络。

  代表方:桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桃仁红花煎,四物青丹香附延)

  7、痰火扰心证——主症:心悸时发时止,受惊易作,胸闷烦躁。

  兼症:失眠为梦,口干苦,大便秘结,小便短赤。 舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦滑。

  病机:痰浊停聚,郁久化火,痰火扰心,心神不安。 治法:清热化痰,宁心安神。

  代表方:黄连温胆汤加减。

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