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简要病史:男性,63岁。反复心前区疼痛半年,加重伴气短1天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟
评分标准:总分15分
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无过度劳累、情绪激动、饱餐、用力排便。(1分)
(2)胸痛:性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。(2分)
(3)呼吸困难(气短):发生的缓急,阵发性还是持续性,有无夜间发作,有无喘鸣,加重或缓解因素(与体位及活动的关系),本次加重情况。(1.5分)
(4)伴随症状:有无心悸,有无发热、咳嗽、咳痰,有无反酸、烧心、腹胀。(1.5分)
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、心肌损伤标志物。(1分)
(2)治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2. 与该病有关的其他病史:有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无贫血史,有无慢性阻塞性肺疾病病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。 (2.5分)
(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能够围绕病情询问。 (1分)
病例分析
病例摘要(仅执业要求)
男性,58岁,间断咳嗽、咳痰10年,加重伴呼吸困难2周。
患者10年前开始出现咳嗽、咳痰,多为白粘痰,偶有发热。经抗感染、中药治疗后,症状可缓解。近3年逐渐出现活动后气短,休息可缓解。平时不规律口服止咳化痰等药物。7天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰,气短明显,无发热、胸痛。既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟20余年,每日30支。配偶及子女身体健康。否认遗传病家族史。
查体:T37.4℃,P100次/分,R26次/分,BP120/80mmHg,口唇发绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈静脉充盈。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双侧肺下界位于肩胛第十一肋间,双肺可闻及散在干、湿性啰音。心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。未见杵状指。
实验室检查:血常规:Hb155g/L,WBC 9.8X109/L,N 0.86,PLT 300X109/L。动脉血气分析 PH 7.250,PCO2 73.8mmHg,PO2 48.9mmHg,HCO3- 29.9mmHg 。
要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及主要诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
评分标准:总分22分
一、初步诊断(3分)
1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)(2分)
2.Ⅱ型呼吸衰竭(1分)
二、主要诊断依据(6分)
1.老年男性,慢性病程,长期大量吸烟史。(1分)
2.反复咳嗽、咳痰,7天来咳嗽、咳痰,气促明显。(1分)
3.体检:呼吸增快,口唇发绀,桶状胸,叩诊音清,双肺干、湿啰音。(1分)
4.血常规示中性粒细胞比例增高。(1分)
5.血气分析提示结果。(2分)
1. 支气管哮喘(1.5分)
2. 支气管扩张(0.5分)
3. 左心衰竭(1分)
1.痰培养+药敏试验。(0.5分)
2.动脉血气分析。(1分)
3.心电图、超声心电图。(0.5分)
4.肺功能。(1分)
5.胸片等检查。(1分)
1.休息。(1分)
2.止咳、祛痰等治疗。(1分)
3.抗生素抗感染。(1分)
4.监测血气、吸氧治疗。(2分)
5.必要时采取无创通气或机械通气治疗。(1分)