第六章 肝胆病症

　　【概述】

　　一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。

　　★是一种常见的自觉症状，头痛是以症状命名，头痛既可单独出现，亦可并见于多种急慢性疾病中。

　　二、沿革：

　　1、头痛一证首载于《内经》，《内经》中有“首风”“脑风”之名。

　　脑风——因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。

　　首风——指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。

　　2、《伤寒论》论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。

　　3、《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。

　　根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。

　　▲偏头痛——头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，可因情绪波动，或疲劳过度而引发。又称“偏头风”。偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗当以平肝清热，熄风通络为法

　　真头痛——头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。

　　厥头痛——寒邪犯脑所致，病见头痛剧烈，连及眼齿，治宜温散寒邪。

　　4、《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并引经药的使用。

　　“如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”

　　5、《证治准绳》有头痛、头风之分。

　　6、《医林改错》补充瘀血头痛。

　　三、讨论范围：头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神、五官等各科疾病，本篇重点讨论内科疾病以头痛为主症的疾患。

　　【病因病机】

　　1、外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞

　　2、内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾

　　3、头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通

　　4、外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为多：

　　5、外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多。

　　【诊查要点】

　　一、★诊断要点

　　1、以头部疼痛为主要临床表现。

　　2、头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等.头痛发作形式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止，或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。

　　3、外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史;内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后体虚等病史。

　　二、病证鉴别

　　1、▲头痛与眩晕的鉴别

　　头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别，但头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。从虚实概念而言，外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。

　　2、▲头痛与真头痛的鉴别：真头痛为头痛的一种特殊重症，其发病特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷致肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常，临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点：

　　1、辨外感、内伤：外感头痛起病急，病程短，或伴表症;内伤头痛，病程较长，头痛反复发作，时轻时重。

　　2、辨虚实：一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。

　　新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实;久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。

　　3、辨轻重： 内伤而发者，其痛反复发作，时轻时重; 外感所致者，痛势较重。

　　5、辨部位： 痛在枕部，连及颈肌，多因外感;痛在巅顶，多因寒厥;痛在两颞，多因肝火。

　　前额及眉棱痛，为邪犯阳明经;

　　6、辨经络： 巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经;后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经;两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经。

　　二、治疗原则：外感头痛，治宜疏风为主兼以散寒、清热、祛湿;内伤头痛，虚证治当滋阴养血，益肾填精为要;实证当平肝、化痰、行瘀;虚实夹杂，酌情兼顾并治。

　　三、证治分类

　　(一)外感头痛

　　1.风寒头痛——主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。

　　兼症:恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴 舌脉:苔薄白，脉浮紧。

　　病机：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。 治法：疏风散寒止痛。

　　代表方：川芎茶调散加减。

　　2.风热头痛 ——主症：头痛而胀，甚则头胀如裂

　　兼症：发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘溲黄， 舌脉：舌尖红、苔黄、脉浮数。

　　病机：风热外袭，上扰清空，窍络失和。 治法： 疏风清热和络。

　　代表方： 芎芷石膏汤加减。(芎芷石膏治头痛，发热恶风面目红; 羌活菊花和藳本，此方能解风热情。)

　　3.风湿头痛 ——主症：头痛如裹 兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄 舌脉：苔白腻，脉濡

　　病机：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。 治法： 祛风胜湿通窍

　　代表方：羌活胜湿汤加减

　　(二)内伤头痛

　　1.肝阳头痛 ——主症：头昏胀痛，两侧为重

　　兼症：心烦易怒，睡眠不宁，口苦面红，或兼胁痛 舌脉：舌红苔黄，脉弦数

　　病机：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。 治法：平肝潜阳息风。

　　代表方：天麻钩藤饮加减。

　　2.血虚头痛 ——主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚;

　　兼症：神疲乏力，心悸失眠，食欲不振，面色少华或萎黄;舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。

　　病机：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。 治法： 滋阴养血，和络止痛。

　　代表方：加味四物汤加减。=四物汤+甘草、菊花、蔓荆子、黄芩

　　3.痰浊头痛 ——主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首

　　兼症：胸闷满闷，纳呆呕恶 舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。

　　病机：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。 治法：健脾燥湿，化痰降逆

　　代表方：半夏白术天麻汤加减

　　4、肾精亏虚 ——主症：头痛且空，眩晕

　　兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下 舌脉：舌红少苔，脉细无力。

　　病机：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。 治法：养阴补肾，填精生髓

　　代表方：大补元煎加减。(大补元煎元气伤，与肉杜仲入肾阳 熟地参草怀山药，当归枸杞生化藏)

　　5.瘀血头痛 (头痛如刺+瘀血证)——主症：头痛经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。

　　兼症：或有头部外伤史 舌脉：舌质紫暗或有瘀点，苔薄白，脉细或细涩。

　　病机:瘀血阻窍，脉络滞涩，不通则痛。 治法: 活血化瘀，通窍止痛

　　代表方:通窍活血汤加减。(通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里痛经第一方)